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人们逐渐认识到，儿童和成人择期手术前的长时间禁食没有任何意义，会对患者的健康爆发倒运影响 。虽然对固体食物的禁食时间坚持稳定，但有充分证据支持儿童术前禁食1小时不会增加吸入性肺炎的危害 。关于成人的主要焦点是在麻醉前增加碳水化合物负荷，此时接受手术的病人不但体内水分富足，并且新陈代谢越发旺盛，后者会减弱手术的一些生理反应，好比胰岛素对抗，与儿童一样，吸入性肺炎的危害没有增加 。关于糖尿病患者则需要进一步的数据来指导***的临床实践 。
一个多世纪以来，要求接受择期全身麻醉的成人手术患者处于禁食状态一直被认为是围手术期***护理的基石之一，获得了医生和患者的认可 。1848年，一名年轻女孩因麻醉后吸入性肺炎导致死亡的***例病例被纪录下来，原因很可能是接纳氯仿麻醉结束时，将白兰地倒进嘴里让她“苏醒”时爆发的[1] 。门德尔松介绍了酸吸入综合征的看法，即胃液吸入后导致的肺损伤 。他回首了44,016名孕妇的麻醉纪录，其中66名患者爆发了肺炎，但有趣的是，纵然在一个缺乏重症监护的时代，也没有孕妇因此死亡，仅有两名孕妇死于固体食物块造成的上呼吸道阻塞[2] 。
吸入性肺炎爆发率较低(1 / 7000)，发病率和死亡率更是低的多(1700例1例，10万例1例) [3] 。不幸的是，对误吸的恐惧，以及越长时间禁食对病人越***的看法，导致了术前太过的食物和液体限制 。20世纪80年代，人们认识到太过禁食不但没有须要，并且有害 。胃pH值以及胃内容物的量决定着吸入性肺炎的严重水平，可是在禁食期间胃酸的排泄仍在继续 。
患者进入麻醉室时往往处于脱水状态，并因肠道准备等其他因素而加重 。心脏输出量和供氧量的丈量可以标明脱水的有害影响[4,5] 。从而爆发了现代个性化液体治疗和***每搏输出量等看法以而改善预后，尤其是在危重病人接受手术时 。然而，这也促使临床医生推断，病人在脱水状态下进行手术不但对他们的舒适度和健康倒运 。许多研究标明，在成人手术前2小时内可以***、自由地摄入清液体[6,7] 。
最后一个要剖析的看法是，纵然适外地给患者增补液体，以正常的血液量进入手术室，缺乏能量摄入对接受手术的病人也是有害的 。90年前，Cuthbertson里程碑式的研究描述了卧床[8]和大手术[9]时的剖析代谢状态，厥后的研究相继描述了应激反应及其导致的剖析代谢和高血糖[10] 。对术后患者和正在进行大型运动项目[11]的运发动的能量需求进行了比较，发明两者都需要利用更多的氧气 。如果这一历程失败，就会泛起向无氧代谢和乳酸聚集的转变，患者和运发动的体现都会明显受损 。因此，类似于运发动，在接受大手术的病人中实验高碳水化合物饮食是可以理解的 。
因此，目前情况已经爆发了重大变革，我们已经从恒久、广泛应用的“切勿进食”阶段生长到现代“快速康复”的原生代谢途径，即在手术前2小时内口服碳水化合物饮料 。
成年人
临床上爆发重大肺部损害必须抵达一定体积和酸度的胃酸误吸 。Roberts和Shirley[12]通过研究认为至少需要25 ml(0.4 ml/kg)、pH为 2.5的胃酸 。值得注意的是，这些数据来源于单例恒河猴的研究[13]中发明的结果 。进一步的系统性动物实验标明至少需要大于50 ml(0.8 ml/kg)[14] 。这些实验不可能在人体情况中开展，但最近的研究数据标明至少需要大于1.5 ml/kg的浓度，这是基于患者口入量与胃容量相当以及很是低的胃酸误吸爆发率的评估[15] 。
胃酸pH值不可能通过摄入水稀释胃内容物来升高 。然而，利用药理作用减少胃酸排泄，例如加入H2拮抗剂，可以高效、可靠的升高胃酸pH值[16] 。
胃排空的速度与饮料所含的热量呈反比关系，330千卡比220千卡的饮料排空慢，水排空最快[17] 。胃内容物的体积随时间呈近似指数递减，水分的半衰期约为15分钟，牛肉提取物为20分钟[18]，奶茶为25分钟[19]，这就标明术前禁食1小时是完全合理的[20] 。
胃容量的评估要领有鼻饲、同位素标记、对乙酰氨基酚的共吸收[19]、磁共振成像(MRI)和超声等要领 。其中只有超声具有临床应用价值，且与同位素成像具有良好的一致性 。
随着高质量超声设备的泛起以及它们在麻醉医师中的广泛应用，个性、实用的胃容积评估要领成为可能[15]，为我们提供了合理的要领来***治理那些对胃容量有疑问的患者，无论是由于口服的时机，照旧可能延长胃排空凌驾正常时间的临床情况 。它可以将固体物质可视化，纵然含量低，也需要将其视为高危害的“饱腹”状态 。丈量侧卧位姿势下的胃窦横截面积(CSA)，胃内容物的体积可以通过已验证的公式来盘算：体积=27+14.6×CSA-1.28×年龄[21] 。
纵然没有其他工具需要口服，饮水也是一个很好的开始，不但可以避免脱水，还可以提高患者的满意度和体感 。Maltby等人的经典研究标明，在麻醉前120分钟至180分钟给入150毫升水后，没有泛起胃内容物体积或pH值的增加[6] 。
碳水化合物的负荷
随着我们对大手术的压力反应及其后遗症的认识，围手术期生理学领域爆发了革命性的变革 。大手术引起垂体和交感神经系统激活的典范反应导致了大宗可预测的代谢变革，包括血糖升高、卵白(肌肉)丧失和胰岛素对抗[10] 。在所有的变革中，胰岛素对抗通常被认为是至关重要的，它不但会导致葡萄糖摄取不良和高血糖，并且还会减少糖原的贮存，特别是在肌肉和肝脏，从而导致肌肉萎缩和术后虚弱 。别的，胰岛素对抗自己与发病率、死亡率和住院时间的增加有关[22,23] 。
近60年来，对耐力运发动碳水化合物负荷的情况进行了研究，在耐力运发动中，碳水化合物负荷增加了肌肉糖原的贮存，使耐力运动时的体现时间以最大耗氧量的75%-85%增加[24-26] 。从逻辑上认识到手术病人的一些要害代谢紊乱可以通过术前的葡萄糖负荷获得改善是一个令人兴奋的看法 。在20世纪80年代，Ljungqvist等人通过静脉注射葡萄糖，并且饮用糖水证明了碳水化合物对胰岛素对抗的有益作用[27,28] 。碳水化合物的负荷改变了从空腹到进食的代谢状态：肝糖原增加了约65%，减弱了术后胰岛素对抗，后者通常用其降低胰岛素敏感性来描述，其金标准是高胰岛素-正葡萄糖钳夹试验，而不是稳态模型评估等其他更简单的要领 。胰岛素敏感性在接受静脉碳水化合物预负荷的患者中有所恢复，葡萄糖组仅下降约45%，而比照组为68% 。
虽然其他要领也可以描述手术对神经内排泄反应(包括胰岛素对抗)的抑制,如高剂量阿片类药物或长时间术后胸椎硬膜外注射局部麻醉药[10], 理解碳水化合物可以显著减少胰岛素对抗是术后快速康复的要害之一 。
虽然糖负荷可以改变胰岛素对抗，但视察到的临床获益并不明显 。别的，与禁食组相比，摄入碳水化合物的***比服用慰藉剂或水的比照组更为显著 。一项meta剖析显示，腹部大手术的住院时间仅减少了1.08天，对骨科手术或预期住院时间少于2天的小手术没有任何益处[29] 。在最近的Cochrane荟萃剖析中，总的住院时间只减少了0.3天 。然而，关于腹部大手术来说，住院时间可以减少1.7天，恢复排气的时间更短[30] 。然而，这两篇荟萃剖析都包括了差别质量和保存潜在偏倚的研究 。
另一项meta剖析比较了正常剂量(> 45 g)和较低剂量(10-44 g)碳水化合物负荷的研究 。与空腹相比，正常剂量组的住院时间缩短了0.4天，低剂量组的住院时间缩短了0.2天，但碳水化合物组与水或慰藉剂组相比，两者的住院时间没有明显差别[31] 。总的来说，碳水化合物负荷对住院时间的临床意义一直受到质疑 。别的，住院时间的缩短纷歧定是纯粹的碳水化合物负荷造成的，因为护理方面的其他改善，如减少禁食时间和手术应激反应，也可能有助于缩短住院时间[32] 。
在快速康复程序中，有学者通过回首性剖析发明了碳水化合物负荷的优势 。随着对快速康复程序的依从性从43.3%增加到70.6%，碳水化合物负荷是减少不良反应(恶心、呕吐、疼痛、腹泻和头晕)和并发症(伤口裂开)的主要独立预测因子[33] 。
碳水化合物负荷的标准界说是在手术前4小时内至少给予45g碳水化合物 。一种常用的配方是50g的标准袋，稀释至400毫升，制成12.5%浓度的饮料，其渗透率为135摩尔，热量为200大卡 。术前一晚饮用800ml，术前2-4小时饮用400ml 。虽然可以有许多配方组成，但口服碳水化合物的要害身分是麦芽糊精多糖，2小时后可以从胃内排空；虽然，也不可排除其他配方或添加物可能会有更好的结果[11] 。
考虑到世界规模内碳水化合物负荷的使用频率，择期手术患者在进食碳水化合物后爆发吸入性肺炎的危害似乎可以忽略不计 。关于胃排空延迟的患者，如胃肠梗阻或妊娠，建议仔细剖析病例，并在可能的情况下辅以胃部超声检查 。目前尚不清楚糖尿病患者碳水化合物负荷的使用，如果同时患有自主神经病变，病人有血糖控制紊乱和吸入性肺炎的双重危害 。矛盾的是，手术应激反应和胰岛素对抗会增加血糖——也就是所谓的“损伤性糖尿病”——应该通过碳水化合物负荷来降低，但同时，碳水化合物负荷可能会大幅提高血糖水平 。高血糖会导致熏染、再手术和死亡率的增加，但在胰岛素控制血糖的情况下，这些不良反应的爆发率并没有增加[34] 。这方面的数据很是少，包括一项对25名2型糖尿病患者进行的研究，这些患者没有自主神经病变的证据 。虽然糖尿病患者的血糖峰值高于非糖尿病比照组(13.4 mmol/l vs. 7.6 mmol/l, p < 0.01)，但连续时间较短 。目前许多临床医生选择在糖尿病患者中制止仅给予碳水化合物负荷，替代要领是使用碳水化合物结合药物和/或胰岛素，或考虑使用替代饮料，如含有较少麦芽糊精和瓜氨酸(精氨酸的前体)的血糖内皮饮料，将会减少葡萄糖异生 [35] 。
儿童
关于成年人，有许多要领可以丈量胃排空和胃剩余量；然而，关于儿童，超声和MRI是最为实用且耐受性***的 。磁共振成像研究标明儿童清液体的胃排空速度很快，胃排空时间小于30分钟[36]；连续MRI显示，险些所有的儿童7ml/kg糖浆的胃排空时间都在一小时之内; 3 ml/kg 的胃排空时间在10分钟左右 [37] 。
儿童超声证实，术前2小时给予10-15 ml/kg 流食，将会减少而不是增加诱导期间胃窦的通过体积[38] 。
麻醉医师担心空腹时间的减少会增加误吸危害，但几项大型研究标明并非如此[39-41] 。无论禁食2小时、1小时或空腹，每10000例患者中约有3例爆发误吸[42] 。别的，儿童误吸清液体的结果并不严重[43] 。
期待选择性麻醉的儿童最痛苦的方面之一是需要禁食[44] 。虽然饥饿对许多人来说是一个问题，但最主要的照旧口渴 。凭据麻醉师和监护人的判断，太过禁食的孩子更容易躁动、易怒[45] 。长时间的禁食也会导致麻醉诱导的低血压和剖析状态，长时间禁食会增加术后恶心呕吐的爆发率[46] 。
在儿科麻醉中，减少空腹时间的做法比成人进展更快 。近年来变得越来越明显,现在已经没有须要让儿童禁食时间凌驾2h [40, 41] 。
如果“2小时”规则意味着空腹2小时，那么术前的时间会更容易忍受，潜在的危害也会更� �；然而，一些研究证实事实并非如此，2h的禁食规则转换为可丈量的空腹时间为6-13小时[48] 。这是由许多因素造成的，例如监护人不肯意叫醒孩子进食，这是可以理解的，他们担心违反禁食规则；麻醉诱导的时间也不可预测 。
研究标明，临时禁食的平均空腹时间为1.7小时，即在诱导前的30分钟以内儿童没有进食 [41] 。另一个大型机构的1小时规则导致平均空腹时间为3h[40] 。这两种计划都没有增加误吸率，儿童的误吸率仍然坚持在每10000例全身麻醉中1-4例[39-43] 。至关重要的是，1小时规则允许在儿童抵达医院时提供饮料，因为患者不太可能在入院后的1小时内进行麻醉[40] 。这显然是很现实的问题，它将决策历程和责任从怙恃身上剥离出来，并为孩子抵达医院时提供一杯甜饮料 。
凭据2016年英国儿科麻醉师协会对英国和爱尔兰(APAGBI)林克曼(linkman)进行的一项视察，一些儿科麻醉师最近已改为“1h清液体” [49] 。我们建议将禁食时间改为1小时，这是麻醉实践中一个重大但姗姗来迟的变革[42,48] 。
直到2012年，所有现有的指导目标都主张2小时内禁食清液体 [50]，尽管自最近支持自由进食的证据泛起以来，这些指导目标都没有更新 。共识声明已被证明对国民的禁食时间有积极影响 [51],因此英国儿科麻醉师协会、欧洲儿科麻醉师协会和法语儿科麻醉师学会联合宣布的共识声明，不但批准并且勉励择期全身麻醉前1h给予清液体 [52] 。
在这种情况下，清液体被界说为水、无浆果汁、稀释饮料、非碳酸运动饮料和建议最概略积为3 ml/kg的非增稠液体 。
与禁食1小时液体有关的相对禁忌症包括胃食管反流(正在治疗或正在诊断中)、肾功效衰竭、一些肠道疾病，如食管狭窄、贲门失弛缓症、糖尿病伴胃轻瘫和/或手术禁忌症 。
与所有临床决策一样，理论上的危害应该与患者的实际情况进行权衡 。
关于母乳喂养后禁食的允许时间间隔，欧洲国家保存一定的差别 。由于上述声明只涉及清液体，因此没有就牛奶饮料提出国际共识的改变 。差别配方牛奶的乳清和酪卵白含量保存较大差别，由于它们转化为脂肪和卵白质含量的差别，它们的胃排空速度也会有所差别 。因此，配方牛奶在胃内转运时间上与固体类似，因此建议禁食间隔维持在6h [53] 。
考虑到对成人能够或应该在术前服用的碳水化合物饮料的***实践所做的大宗事情，显然在儿科中仍需要许多研究才华得出合理的结论 。目前在儿科临床实践中，没有令人信服的证据标明某种类型的碳水化合物饮料比另一种在儿科临床实践中更值得推荐 。
利用床旁超声确定胃剩余量[38]是儿科的新兴研究领域，这可能是在紧急情况下革新诱导技术[54]的一种潜在工具 。目前我们已经走了很长一段路，但对术前禁食历程仍有许多需要革新的地方 。
